Healed by the Light
08/04/2018COLD LASERS IN PAIN MANAGEMENT
08/04/2018Signes & Symptômes
Définition: Le syndrome du tunnel carpien est lié à la compression du nerf médian du poignet. Ce nerf est responsable de la sensibilité du pouce et des 2 ou 3 doigts voisins. Il est également le nerf moteur qui commande les muscles à la base du pouce.
Le tunnel carpien, formé par le ligament carpien transverse et les os carpiens. Le «canal carpien» est en fait un tunnel formé en arrière par les 8 petits osselets du poignet, qui ont la forme d’une gouttière ; cette gouttière est fermée en avant par un ligament très épais, le «ligament annulaire antérieur du carpe».
Symptômes : Elle se traduit initialement par des fourmillements dans les doigts, puis par des douleurs nocturnes aux mains. Par la suite, une douleur brûlante et paresthésies à la surface ventrale de la main et des doigts avec une douleur irradiation de l’avant-bras, apparaîssent graduellement. De plus, une diminution de la sensation de distribution du nerf médian et une atrophie des muscles à la base du pouce peuvent survenir.
Les symptômes peuvent aligner des dysfonctionnements mineurs ou sévères. Les cas modérés se résolvent par l’évitement des facteurs. Une fois une femme enceinte donne naissance, par exemple, l’oedème des poignets disparaît et les symptômes du syndrome du tunnel carpien diminuent.
Souvent, la plainte principale se concentre autour des épisodes de paresthésies et engourdissements de la main, le soir. Les symptômes peuvent apparaître durant les activités : conduire ou taper sur un clavier. Le début est insidieux : les patients décrivent des picotements aux bouts des doigts. Les symptômes sont souvent soulagés en secouant ou en élevant la main. Dans 70% de cas on retrouve l’engourdissement nocturne de la main; et dans 40% des cas, une douleur avec paresthésies.
À la douleur et la paresthésie s’ajoute une sensation subjective d’invalidité des doigts, maladresse pendant les activités exigeant une précision comme boutonner un chemisier, écrire, coudre, dévisser un bouchon, tourner les clefs ou ramasser les petits objets. Même les objets légers tel qu’une tasse du café ou un vêtement peut être difficile à manipuler. Certains patients peuvent sentir comme si leurs mains étaient « enflées ».
Dans les cas sévères, la douleur de la main et du poignet est décrite comme des brûlures, douleurs lancinantes qui peuvent s’étendre à l’épaule, au cou, au thorax. La perte sensorielle s’irradie selon la distribution du nerf médiane accompagnée d’une faiblesse de muscles, ralentissent de conduction du nerf à travers le tunnel carpien est caractéristique.
Les symptômes s’intensifient progressivement et les cas sévères peuvent aller jusqu’à l’atrophie musculaire avec perte sensorielle. Les symptômes peuvent rendre le patient invalide et interdire certaines tâches simples rendant le quotidien difficile. Une maladie longuement ignorée peut causer des dommages irrévocable.
Il s’agit d’une affection qui prédomine chez la femme de plus de cinquante ans. Les douleurs siègent de façon caractéristique au niveau de la face palmaire des trois premiers doigts de la main, mais peuvent atteindre toute la main et même irradier au niveau de la face antérieure de l’avant bras.
Plus que de véritables douleurs, il s’agit plus volontiers de fourmillements, de picotements extrêmement gênants. La recrudescence nocturne de ces douleurs est habituelle, réveillant la malade la nuit, souvent aux mêmes horaires. Certains gestes calment la douleur, en agitant la main ou en la laissant pendre en dehors du lit.
Des troubles vasomoteurs sont fréquents, avec hypersudation ou œdème de la main. D’abord nocturnes, ces phénomènes douloureux persistent le jour, handicapant ainsi la malade dans les activités ménagères courantes. Les formes bilatérales sont fréquentes avec alors, nette prédominance d’un côté.
L’examen peut être normal, limitant alors la symptomatologie aux phénomènes subjectifs ; c’est le stade I. Il peut montrer l’existence de troubles sensitifs objectifs dans le territoire du médian, et particulièrement au niveau de la pulpe des trois premiers doigts ; c’est le stade II. Il peut révéler la présence de troubles moteurs au niveau de l’opposant du pouce, avec volontiers une amyotrophie de l’éminence thénar ; c’est le stade III.
Comment est-il diagnostiqué?
Souvent, les personnes qui souffrent du syndrome du canal carpien consultent un médecin. L’évaluation du syndrome du canal carpien comprend notamment une recherche des facteurs de risque professionnels. L’évaluation commence par l’analyse du travail et nécessite une description détaillée de toutes les activités d’une journée de travail normale. On prend aussi en compte la fréquence, l’intensité, la durée et la régularité de chacune des opérations exécutées durant le travail. Le diagnostic du syndrome du canal carpien est confirmé par des tests destinés à mettre en évidence les lésions du nerf médian.
Questionnaires
Quelle est la main la plus sollicitée par les activités de travail?
Un fait accidentel est-il à l’origine de la douleur?
Questions sur les activités professionnelles antérieures: Travail effectué, durée en mois et facteurs sollicitant la main ou le membre supérieur?
Questions sur les activités sollicitant la main ou le poignet: Fréquence des mouvements et force exigée pour effectuer des mouvements de flexion, d’extension ou de rotation des poignets, des mouvements répétés de frappe digitale, appliquer des pressions avec les doigts ou la paume de la main, manipuler de petits objets, manipuler, tirer ou pousser des objets lourds, utiliser des outils vibrants ou à percussion, autres activités à faire préciser?
Questions sur les co-facteurs qui augmentent la charge musculo-squelettique: Port de gants de travail, exposition au froid et membre supérieur en abduction ou en flexion à plus de 60 degrés?
Questions sur les facteurs organisationnels du travail: Au cours de son travail, la personne doit-elle alimenter une machine-outil à un rythme régulier; travaille-t-elle avec des contraintes de temps ou de production; doit-elle faire preuve de beaucoup d’attention; perçoit-elle son travail comme monotone; peut-elle modifier son rythme de travail; effectue-t-elle des rotations à d’autres postes; y a-t-il d’autres facteurs organisationnels qui peuvent avoir contribués au problème? si oui, lesquels?
Questions sur les activités sportives ou domestiques impliquant la main ou le poignet: Genre d,activités, nombre d’heures par semaine et autres ?
Examen physique
Le syndrome du tunnel carpien devrait être diagnostiqué et traité rapidement puisqu’il peut être potentiellement irréversible si le nerf médian est comprimé trop longtemps. Un examen physique des mains, des bras, des épaules et du cou peut aider à déterminer si vos symptômes sont liés à vos activités quotidiennes ou à un trouble sous-jacent.
Il est important avant de procéder à l’examen physique de faire une bonne histoire médicale et de documenter les différentes activités professionnelles, sportives, récréatives ou domestiques qui auraient pu contribuer à l’apparition de ce syndrome.
Les symptômes sont surtout sensitifs (paresthésies) touchant les trois premiers doigts de la main, mais peuvent aussi avoir une composante motrice. Ils sont dus à la compression du nerf médian au niveau du canal carpien. Des irradiations douloureuses touchant soit les autres doigts de la main soit l’avant-bras peuvent aussi accompagner ces symptômes. Le patient peut exprimer les symptômes suivants :
- paresthésies nocturnes dans la main (engourdissements et picotements qui disparaissent le plus souvent quand la main est secouée – signe de Flick)
- paresthésies survenant au cours d’activités impliquant le poignet et la main
- malaise dans la main, le poignet et l’avant-bras
- faiblesse musculaire et impression de maladresse de la main
L’examen physique doit inclure en plus du poignet et de la main, tout le membre supérieur et la région cervicale. L’examen doit comprendre: l’observation et la palpation, des tests de provocation, l’évaluation de sensibilité et de la force musculaire. Elle pourra être complétée par des études électrodiagnostiques.
Observation et palpation
Le membre supérieur: observer s’il y a des déformations, des signes d’anciennes fractures, des tumeurs, de l’arthrose; examiner les régions antalgiques; comparer les deux membres
Tests orthopédiques et neurologiques
Votre docteur en chiropratique peut également faire d’autres tests orthopédiques spécifiques pour tenter de reproduire les symptômes du syndrome du canal carpien. L’un de ces tests s’appelle le signe de Tinel et consiste à taper légèrement du doigt sur la face dorsale de votre poignet pour voir s’il y a fourmillements ou douleurs dans la main. Le test de Phalen est également utile. Il s’agit de mettre votre poignet en flexion maximale et de le maintenir dans cette position pendant quelque temps. Cette manœuvre peut produire des fourmillements ou de l’engourdissement dans les doigts.
Tests de provocation
Il existe deux tests de provocation du canal carpien:
- le test d’augmentation de la pression intracarpienne (test de Phalen. Signe de Phalen – Le malade place ses mains dos à dos et plie les poignets pendant une minute. Une sensation de picotements dans les doigts évoque une lésion au nerf médian.
- le test de la percussion du nerf médian (test de Tinel). Signe de Tinel – Le médecin frappe légèrement le nerf médian au niveau du poignet. Une sensation de picotements dans un ou plusieurs doigts évoque une lésion au nerf médian.
Tests de sensibilité
Il existe deux catégories de tests pour évaluer la sensibilité:
les tests de densité d’innervation comme;
- le test de discrimination entre deux points statiques
- le test de la piqûre à l’aiguille
et les tests de perception du seuil sensitif comme;
- le test aux monofilaments de Semmes-Weinstein
- les tests qui évaluent le seuil vibratoire.
Évaluation de la force musculaire
On doit tester la force des structures suivantes:
- la main dans son ensemble
- la pince bidigitale (pouce-index)
- le court abducteur du pouce
- l’opposant du pouce.
Radiologie
Les tests de laboratoire et la radiographie peuvent révéler la présence de diabète, arthrite, fractures, et d’autres causes qui pourraient provoquer de la douleur aux poignets et dans les mains.
En général, les radiographies ne révèlent rien d’anormal, à moins qu’il n’y ait une modification évidente de la structure osseuse due à d’anciennes fractures ou à des lésions arthritiques. Les analyses de sang sont, elles aussi, normales, sauf en présence de maladies susceptibles de contribuer au problème, comme la polyarthrite rhumatoïde.
La radiographie des poignets et des mains n’est pas toujours indispensable. Elle permet de dépister un rétrécissement du canal d’origine osseuse post-traumatique. Par contre, Des radiographies du rachis cervical sont parfois demandées pour éliminer une compression en amont ou associée à la compression au poignet.
Électrodiagnostic
Ce test est habituellement pratiqué dans un service spécialisé. Parfois, des examens électrodiagnostics, comme la vitesse de conduction nerveuse, sont utilisés pour aider à confirmer le diagnostic. On place des électrodes sur l’avant-bras et on fait passer un courant électrique : on peut ainsi établir à quelle vitesse et dans quelle mesure le nerf médian transmet les messages nerveux aux muscles, ce qui permet de déterminer si le nerf a été endommagé. Le syndrome du tunnel carpien va ralentir la vitesse de ces impulsions nerveuses et pointez votre médecin ou votre chiropraticien à ce diagnostic. Donc, les tests de conduction nerveuse ou une électromyographie (EMG) aident à déterminer si les nerfs et les muscles de votre bras et de votre main présentent les signes typiques du syndrome du canal carpien.
Les études électrodiagnostiques est un adjuvant essentiel à l’examen. Elle permet de confirmer la présence du syndrome et d’estimer la sévérité des dommages sensitifs et moteurs.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Dans les formes plus complexes, on peut utiliser l’imagerie par résonance magnétique en cas, notamment, d’échec d’une intervention chirurgicale ou de formes atypiques (formes à l’effort ou compression extrinsèque). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du poignet trouve des indications dans les récidives : Elle permet d’apprécier l’aspect de ligament annulaire antérieur et le contenu du canal carpien.
Ultrasonographie/échographie
Une échographie peut confirmer l’inflammation tendineuse avec un tendon épaissi et une lame liquidienne englobant les tendons.
Conclusion
Le bilan biologique ne montre rien de particulier. Il faut rechercher systématiquement un diabète, facteur favorisant fréquent.
Diagnostic différentiel
Devant des troubles sensitifs de la main pouvant s’apparenter à un syndrome du canal carpien, il est important de faire un diagnostic différentiel.
Troubles du système nerveux central
- Ischémie cérébrale transitoire
- Sclérose en plaque
Troubles du système nerveux périphérique
- radiculopathie cervicale (C6, C7)
- syndrome du défilé thoracique
- syndrome de Raynaud
- compression du nerf médian par exemple par le muscle rond pronateur à l’avant-bras
- maladies systémiques telles diabète et alcoolisme
- prise de médicaments
- exposition à des substances toxiques telles que le plomb, les solvants, les pesticides et les plastiques
Le syndrome du tunnel carpien est souvent difficile à diagnostiquer. 25% des patients avec troubles nerveux posent un problème de diagnostic différentiel (faux positifs) avec d’autres maladies comme le phénomène de Raynaud aussi.
Il est difficile de déterminer si la cause principale est due à un problème professionnel ou médical, car nombreuses conditions, y compris obésité et d’autres maladies peuvent y contribuer.
Un diagnostic positif est suggéré par l’histoire professionnelle, confirmé par la présentation de symptômes appropriés, par des examens physiques (l’épreuve de Phalen, signe de Tinel) et confirmé par électromyogramme ou par les défauts de la conduction du nerf médian, sans oublier la radiographie de la colonne cervicale.
Les plus courants sont les atteintes des racines nerveuses C6-C7, le syndrome de la traversée thoracobrachiale et les neuropathies périphériques; syndrome du rond pronateur (La compression du nerf médian au coude) ou syndrome du nerf interosseux antérieur.
Les causes
Le syndrome du canal carpien est lié soit à une rétraction du ligament antérieur (contenant), soit le plus souvent à une augmentation de volume des tendons fléchisseurs (synovite ou inflammation du contenu).
Cela ayant pour conséquence une compression et une perte progressive de la conduction du nerf médian. À un stade ultime, la compression chronique du nerf peut finir par le laminer et le détruire complètement, de façon irréversible.
Il existe de multiples facteurs favorisants l’apparition du syndrome du tunnel carpien : traumatismes répétés sur la face palmaire du poignet, anomalies osseuses saillant dans le canal, modifications hormonales chez la femme, dialyse rénale, obésité (surtout chez le patient jeune) etc. Il semble exister également une prédisposition génétique.
Ce syndrome se rencontre le plus souvent chez les femmes.
Chez la femme, la cause est habituellement de nature hormonale, c’est pour cela que ce syndrome atteint plus fréquemment les femmes enceintes ainsi que les femmes proches de la ménopause.
Chez l’homme, la cause est quasi exclusivement d’ordre mécanique, typiquement, l’ouvrier utilisant fréquemment un marteau piqueur ou d’autres outils vibrants.
Les formes de syndrome du canal carpien d’origine professionnelle sont nombreuses au Québec. Les lésions attribuables au travail répétitif ou au mauvais aménagement du poste de travail telles que le syndrome du tunnel carpien ont, en autres, été reconnus par la CSST, les tribunaux et par le Centre canadien d’hygiène.
Il est de plus en plus fréquemment observé chez les personnes travaillant sur un poste informatique non ergonomique (clavier, souris, position du siège mal adaptés…) Dans ce cas, il suffit de revoir la configuration du poste de travail pour y remédier.
D’autres causes sont plus rares : ténosynovites, compression par les muscles fléchisseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde, causes infectieuses, algodystrophies, dépôts amyloïdes (lors de l’hémodialyse).
Le syndrome est plus fréquent en cas de diabète, d’hypothyroïdie, de myélome, de sarcoïdose…
Un nombre important de syndromes du canal carpien n’ont aucune cause retrouvée (idiopathiques).
Certaines personnes ont un tunnel carpien plus étroit que d’autres, ce qui rend la compression du nerf médian plus probable. Dans d’autres cas, le syndrome du tunnel carpien peut se développer en raison d’une blessure au poignet qui provoque une inflammation du tunnel et une compression des vaisseaux sanguins qui alimentent le nerf médian, d’une suractivité de la glande pituitaire, de l’hypothyroïdie, du diabète, de l’arthrite inflammatoire, des problèmes mécaniques dans le poignet, de la mauvaise ergonomie de travail, de l’utilisation répétée d’outils manuels vibrants, et d’une rétention d’eau pendant la grossesse ou la ménopause.
De plus, ce syndrome peut être associé à des traumatismes professionnels répétitifs (TROUBLES TRAUMATIQUES CUMULATIFS) ; traumatismes du poignet ; NEUROPATHIES AMYLOÏDES ; ARTHRITE RHUMATOÏDE ; ACROMÉGALIE ; d’autres maladies.
Sa régression
Lorsque le syndrome du canal carpien est en rapport avec une pathologie générale (ex. diabète), le traitement de cette pathologie est impératif en première intention et la régression des symptômes sera de moyen à long terme.
De même, le syndrome survenant pendant la grossesse régresse habituellement après l’accouchement, sans aucune intervention.
Dans les autres cas :
Au stade I, où les symptômes sont de nature purement sensitive et subjective, il est possible de se contenter d’immobiliser la main et le poignet avec une orthèse, au minimum la nuit, avec prescription d’anti-douleurs et/ou d’anti-inflammatoires, mais leur action est le plus souvent très transitoire et dans bien des cas, nécessitera des moyens thérapeutiques plus permanents, comme la thérapie au laser doux ou la chirurgie dans certains cas.
Si toutefois vous avez recours aux infiltrations locales de corticoïdes (cortisone, prednisone), sachez que dans bien des cas, l’effet de soulagement des symptômes ne sera que temporaire diminuant transitoirement l’inflammation du nerf qui est serré dans le canal, qu’il n’est pas recommandé de de faire injecter plus de trois fois au courant de l’annéeRéférence 4 et qu’il existe des risques inhérents à ces injections, notamment la possibilité de développer un diabète de type II, même après une seule injectionRéférence 123 .
Aux stades II et III, avec troubles sensitifs et moteurs objectifs, l’indication d’une thérapie au laser doux est fortement recommandée et l’indication opératoire peut être obligatoire si aucun autre traitement est parvenu à régler le problème.
Les résultats de la chirurgie sont dans l’ensemble excellents, à condition que le nerf n’ait pas été endommagé par une compression prolongée et que le diagnostic différentiel ait été fait de manière rigoureuse; en éliminant d’autres causes probables, notamment la radiculopathie cervicale (C6, C7) qui peut mimiquer les symptômes du syndrome du tunnel carpien. Toutefois, la chirurgie comporte de nombreux inconvénients dont la perte de travail dû à la convalescence, les cicatrices permanentes possibles et les risques inhérents à toute chirurgie dont les infectionsRéférence 5 et les effets secondaires des anesthésiantsRéférence 6, pour n’en nommer que quelques uns.
Avant de considérer la chirurgie, il serait avantageux de tenter de régler cette condition débilitante à l’aide de la thérapie au laser doux. Elle est sans effet secondaire et parvient, dans bien des cas (84% d’efficacité)Référence 7, à soulager totalement les symptômes du tunnel carpien dans un délai de plus ou moins six semaines, et ce, sans avoir à s’absenter du travail et de souffrir de la perte de revenu qui l’accompagne.